规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

中国纺织总会 国家经贸委


中国纺织总会、国家经贸委关于做好棉纱限产和淘汰落后棉纺锭工作的通知
中国纺织总会、国家经贸委



各省、自治区、直辖市、计划单列市经贸委（经委、计经委），纺织（轻）工业厅（局、总会、公司）（西藏不发）：
根据《国务院关于搞好纺织工业生产和调整工作的通知》要求，现将今年棉纱限产和1992年至1998年淘汰落后棉纺锭工作的具体要求通知如下：
一、关于今年棉纱限产工作
今年棉纱生产计划2200万件，17月累计完成1628万件，完成计划的74％，超产356万件。其中超10万件以上的地区有：山东、江苏、湖北、河北、河南、新疆、浙江、安徽八省区。为合理使用国家的棉花资源，搞好产需衔接，控制棉纱超产，防止出现产品积压，必须
搞好棉纱限产工作。
1．各地在组织棉纱生产时，要在“增畅、限平、停滞”的原则下，加强领导，提高认识，搞好宏观调控，认真贯彻落实国经贸传（1994）53号文件要求，根据国家安排的纺棉资源状况和棉纱控制产量的进度要求，均衡组织生产，尽可能减少大面积集中停台，避免新棉上市后突
击超产的现象发生。
2．各地区必须采取措施，严格控制棉纱生产，不得突破限产控制数（见附表一）。各地要在当地政府的领导下，由经贸委（经委、计经委）和纺织厅（局、总会、公司），把限产指标分解到地、市、县，并落实到企业。
3．产品质量好、市场有销路、经济效益也好的大中型骨干企业，要认真履行内外销合同，努力完成出口任务和保证市场供应。
4．各地对继续超产棉纱的企业，要采取停电、停发流动资金贷款及扣减明年纺棉供应量等强制措施。对各地执行情况，我们将逐月进行检查通报。
二、关于淘汰落后棉纺锭工作
1．各地纺织主管部门要在当地政府统一组织领导下，按这次下达的淘汰落后棉纺锭数量要求（详见附表二）落实压锭任务，分别列出压锭改造数和通过转产、兼并、重组等措施淘汰的锭子数，并制定出国有工业、供销和乡镇、集体企业淘汰落后棉纺锭的规划。于今年10月底报纺织
总会。
2．对于1995、1996年两年的压锭项目，各地纺织主管部门要提前排队，尽快提出压锭改造企业及改造内容，并由企业填报压锭技改项目审查表，随规划同时上报。
3．有压锭改造项目的省市，必须严格按规定在压锭项目执行第二年年末前，上报“纺织旧设备报废证明”。对不按规定上报的省市，将不再安排该地的纺织专项技改项目。具体要求按中国纺织总会纺计〔1994〕46号文执行。
4．压锭改造项目要相对集中，单个项目压缩的锭子数要在1万锭以上，以便改造后的企业能更好地发挥经济效益。
5．纺织机械厂必须持有原纺织工业部颁发的“生产许可证”，方可生产棉纺纱锭，有生产许可证的企业，必须按季度将棉纺织订货厂家及设备数量（台数、锭数）报送中国纺织总会。凡更新改造棉纺锭项目，必须有省级纺织主管部门审批的“纺织设备更新报废表”，并报中国纺织总
会备案，否则，纺织机械制造企业不准对其安排生产与供货。
6．各地纺织主管部门要将淘汰棉纺锭的具体做法及经验，及时总结上报，并每半年向纺织总会汇报压锭工作进展情况。



1994年10月10日