农村医疗卫生体制改革的困惑与对策/李生峰

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农村医疗卫生体制改革的困惑与对策

李生峰
(新乡医学院 河南新乡 453003)


摘 要:农村卫生体制改革对提高我国全民族素质具有重大意义,本文分析了我国农村卫生体制改革步履艰难的原因,指出要从根本上解决农民医疗保健问题,必须首先理清农村卫生改革的定位和方向问题,本文还从体制管理、财政投入、卫生资源和人才培养等方面提出了相应的调适对策。
关键词:农村,卫生体制改革,对策
Puzzle and Countermeasure of the Hygiene System Reform in the Country
Li Shengfeng
Management Institute of Xinxiang Medical College Xinxiang, Henan 453003
Abstract: The reform has great significance in improving the whole nation's quality of our country. This paper has analyzed the reasons why the system reform of rural hygiene of our country walks with difficulty, and points out that if we want to solve the problem of peasant's medical treatment and health care, we must know the localization and direction of rural hygiene reform first. This text has also put forward corresponding countermeasure from such respects as system management, finance, hygiene resources and personnel training, etc.
keywords: country, hygiene system reform, countermeasure

我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家,如何深化农村卫生体制改革,促进农村卫生事业发展,增进农村居民健康,直接关系到国民经济和社会发展战略目标的实现,关系到农村的社会稳定。我国从1994年就开始进行医疗改革试点,1998年医疗改革进入组织实施阶段。2000年7月,全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开,农村医疗卫生体制改革得以全面展开。但从总体上看,改革成效甚微,农村卫生工作仍比较薄弱,存在诸多问题,面临着很多新的挑战。
一、困扰我国农村医疗卫生体制改革的几个问题
建国以来,农村卫生事业有了很大发展,农村县、乡、村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村卫生队伍建设都取得显著成绩,对保障农村居民健康,促进农村经济发展和社会进步发挥了重要作用。然而,随着我国经济体制改革的不断深化和社会主义市场经济体制的逐步建立,原有的以集体经济为依托的农村医疗卫生体系失去了活力,农民的医疗保健相对于我国的经济发展严重滞后。
1、农村公共卫生投入严重不足。
农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。农村公共卫生的公务费和业务费中,政府支出逐渐走低,公务费和业务费从1991年的2.58亿元下降到2000年的1.84亿元,剔除价格影响因素,年均增长速度为-10.7%;致使公共卫生机构通过“有偿服务”进行“创收”,来解决业务活动经费不足的问题(见附表1[1])。农村基层预防保健服务经费严重不足,预防保健工作有所削弱,某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升,而且新发生的病种也有不同程度的流行。
附表1:农村公共卫生领域财政支出结构趋势变化分析
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
政府财政公共卫生支出总额 7.49 8.27 9.14 11.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66
人员经费 3.70 4.68 5.49 7.69 8.67 9.96 11.48 13.45 15.21 17.49
公务和业务费 2.58 2.12 2.08 2.10 2.21 2.15 2.01 2.05 2.10 1.84
项目补助 1.21 1.48 1.58 1.61 1.82 1.80 2.19 1.83 0.36 0.32
2、卫生资源分布不合理,农民健康状况明显低于城镇居民。
我国卫生资源配置严重的不合理,据统计,1998年全国卫生总费用为3776.5亿元,其中政府投入为587.2亿元,而用于农村的卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。当年,城镇人口约为3.79亿人,平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿,平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务,前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重,卫生部副部长朱庆生说,现在中国的农村确实有很多人看不起病。根据统计数字和农村调查研究的结果,估计有40%—60%的人,因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区,因为看不起病、住不起医院,因病在家里死亡的人数估计在60%—80%[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平,即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明,我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显(附表2[3])。2002年城市孕产妇死亡率
附表2: 监测地区孕产妇和儿童死亡率
  合计 城市 农村
2001 2002 2001 2002 2001 2002
孕产妇死亡率(1/10万) 50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2
新生儿死亡率(‰) 21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2
婴儿死亡率(‰) 30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.1
5岁以下儿童死亡率(‰) 35.9 34.9 16.3 14.6 40.4 39.6
为22.3/10万,而农村孕产妇死亡率是58.2/10万,高出城镇2.6倍;城市婴儿死亡率是12.2‰,而农村婴儿死亡率33.1‰,高出城镇2.7倍。卫生部2004年第三次国家卫生服务调查主要结果显示,过去五年,城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%,而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。如诺贝尔经济学奖获得者Sen(1989)在80年代末就指出,尽管改革后中国农产品和农民收入大幅度增长,但在生命统计上却相对停滞或退步。[4]可见,农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。
3、农村卫生人员素质低,人才匮乏。
卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分,也是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。截止至2000年底,①我国有乡村医生1067269人,比1990年的776859人,增加了29万余人;②平均每村乡村医生数为1.56人,比1990年的1.01人,提高了55个百分点;③乡村医生培训合格率为86.01%;其中45岁及以下的乡村医生接受“两化教育”(系统化、正规化中等医学教育)合格比例达到了82.27%;46岁及以上的乡村医生接受中专水平、逐项业务培训合格比例达到了89.77%。[5]根据卫生部《2004年中国卫生统计提要》表明,我国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零,大学本科学历人员1.6%,大专学历人员17.1%,中专学历人员59.5%,高中以下学历人员21.8%人。以上数据反映出中国农村卫生技术人员的现状是:高学历人才奇缺,卫生人员素质低。

附表3:卫生技术人员学历构成
博士 硕士 大学 大专 中专 高中以下 合计
医院 o.3 1..3 17.9 29.5 41.7 9.3 100%
乡镇卫生院 o o 1.6 17.1 59.5 21.8 100%
(注:数据来源:卫生部《2004年中国卫生统计提要》)
4、新型农村合作医疗制度实施举步维艰。
建立新型农村合作医疗制度,是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题,统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作发现很多问题,首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足,疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素,更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足,可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下,农民不堪负重。改革开放后,虽然农民收入增加了,解决了温饱问题,但看病难的情形越来越严重。2003年我国农民人均收入是2622元,而农民住院例均费用是2236元。也就是说,如果有一个农民住院,他全年的收入可能都要花在医疗费用上。第三,农村医疗机构管理混乱。到2003年末,全国共设立51.5万个村卫生室,其中:村办27.7万个,联营3.6万个,乡卫生院设点2.6万个,私人办15.8万个。[6]而且相当多的村办卫生室也名不符实。所以私人或家族式的医疗服务网点,使农民对自己的资金投入缺乏安全感。
二、农村卫生改革的定位和方向
为推动农村医疗卫生事业的改革,国家也采取了一系列政策,如医药分家、药品的招标采购、医疗机构的分类管理、乡村卫生服务管理一体化、建立新型农村合作医疗制度等等,但都没有从根本上解决农民医疗保健问题。改革的成效与人们的期望值相差深远,其中农村卫生改革的定位和方向不明确是重要原因。
首先要坚持一种思想,就是农村医疗卫生事业是社会公共产品,是福利性的公益事业。
“农业、农村和农民问题,始终是一个关系我们党和国家全局的根本性问题”[7]。农村卫生事业的发展政府有不可推卸的责任,主要靠政府财政支持,而决不能简单市场化。我国的公共产品供给一直实行城乡分割的“双轨”制。为农民提供基本而有保障的公共产品,有利于打破城乡分治的基本格局,有利于推进城乡协调发展,也有利于党的农村基本政策与改革发展的进程相适应。20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体。由于农民收入增长速度跟不上医疗费用的上涨速度,农民看不起病的问题比较突出。对广大农民来说,“健康就是财富,疾病就是贫困”。所以,农村医疗卫生事业应作为基本的公共产品,需要国家财政的大力支持。只有政府有效提供农村公共卫生服务,化解农村社会矛盾、减少社会风险,才能保持国家长治久安和社会经济的可持续发展。
其次要树立一种理念,就是以人为本,以农民为本,缩小城乡差距。
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关于当前应对金融危机加强银行业金融机构财务和风险管理的意见

财政部 中国银行业监督管理委员会


关于当前应对金融危机加强银行业金融机构财务和风险管理的意见

财金[2009]40号


各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅(局),各银监局,各中央管理的银行业金融机构:

为应对国际金融危机,落实党中央、国务院提出“扩内需保增长、调结构上水平、抓改革增活力、重民生促和谐”的宏观调控要求,各有关部门陆续出台了一系列财税、金融、产业等政策措施,形成了促进经济平稳较快发展的政策体系。银行业金融机构积极采取应对措施,调整发展战略,增加信贷投放,加强经营管理,提高服务质量,取得初步成效。为进一步加大金融支持经济发展的力度,提升银行业金融机构防范和化解风险的能力,推动国民经济平稳健康发展,现就加强银行业金融机构财务和风险管理的有关问题提出如下意见:

一、进一步提高金融服务质量,全力支持经济发展。提高服务质量是银行业金融机构应当履行的基本社会责任和义务。银行业金融机构要坚持以科学发展观统领全局,深入贯彻落实党中央、国务院关于进一步扩大内需、促进经济增长的十项措施以及《国务院办公厅关于当前金融促进经济发展的若干意见》(国办发[2008]126号)精神,切实加大金融支持经济发展的力度,充分发挥信贷政策的导向功能和支持作用,更好地贯彻落实国家“保增长、扩内需、调结构”的政策要求,全面提升服务国民经济的效率、能力和质量,全力促进经济平稳较快发展。

二、高度关注借款企业财务管理,确保贷款质量稳定。借款企业的财务稳健程度是影响银行业金融机构信贷资金安全的重要因素。银行业金融机构要按照《财政部关于当前应对金融危机加强企业财务管理的若干意见》(财企[2009]52号)要求,高度关注借款企业财务管理状况,把借款企业财务管理的各项内容作为贷前调查、贷时审查、贷后检查的条件和标准之一。要高度关注借款企业对外担保以及其他或有负债情况,尤其是关联企业之间相互担保和循环担保,及时调整授信额度和信贷管理策略,防止信贷风险积聚。在开展并购贷款业务时,要按照《商业银行并购贷款风险管理指引》相关规定,认真分析和评估并购贷款风险,避免因企业盲目扩张造成银行信贷资金损失。在目前信贷业务发展较快的特殊时期,更要统筹处理好有效发展和审慎经营的关系,增强对风险的判断和识别能力,确保新发放贷款经得起历史检验。

三、强化内部风险控制,切实防范市场和操作风险。完善的内控体系是有效防范风险的基础。银行业金融机构要全面加强风险管理,加强内控和合规文化建设。要合理配置资产,做好流动性监测和风险预警。要加强对全球主要货币汇率、主要金融市场利率波动的分析研判,加强对持有的外币资产市值变化的评估与监控,及时实施动态操作,有效防范汇率风险。要积极适应国内利率政策的调整,提升利率变化应对能力。要全面加强信息化建设,科学系统规划,提升信息系统风险管理功能,确保信息化建设的协同性和安全性。要进一步完善操作风险管理系统建设,毫不松懈地抓好各类案件防控工作,有效防控各类案件特别是大案要案的发生。

四、及时足额提取拨备,努力化解不良资产。充足的拨备是银行业金融机构抵御风险、稳健经营和促进经济发展的基础。银行业金融机构要严格按照《财政部关于印发<金融企业呆账准备提取管理办法>的通知》(财金[2005]49号)等财务制度和有关会计准则与监管要求,准确分类和真实反映不良贷款,及时足额计提各项损失准备,提高拨备充足率水平,夯实财务基础。要根据国家有关呆账核销、贷款重组和减免的有关政策,加大不良贷款清收、盘活和核销等处置力度,及时化解不良资产,提高资产质量。

五、审慎开展境外并购,防范境外投资风险。受国际金融危机影响,银行业金融机构境外投资并购面临机遇和挑战。银行业金融机构应在立足境内市场的基础上,审慎实施境外投资并购。要根据银行业金融机构发展战略、财务状况和风险承受能力,分析研究投资并购的必要性和可行性,尤其是要分析并购的协同效应,合理选择投资并购对象,避免因盲目扩张造成不必要的损失。要高度关注国际市场汇率变化等经济指标,深入研究被投资国的政治、法律环境及社会状况等因素,储备专业化并购和管理人才,采取有效风险隔离措施,规避投资并购风险。要按照国家法律法规和企业内部管理制度,严格履行境外投资并购的内部决策和外部审批程序。

六、加强委托代理业务管理,努力降低表外风险。银行业金融机构要高度重视委托代理业务风险,加强委托代理业务管理,认真审查被代理企业风险管理能力、内部控制水平以及内部决策程序,加强售前、售中、售后全过程管理,做到风险可测、成本可算、信息披露充分。要针对在资本市场高点发行的理财产品陆续到期的情况,早做预判、早定预案,切实维护市场声誉和形象,维护金融和社会稳定。要加强对理财产品投资者的宣传和培训,帮助投资者充分掌握有关产品的信息和特点,有效识别和评估潜在风险,避免误导投资者。

七、着力加强成本控制,避免费用刚性增长。银行业金融机构要自觉自律地加强支出管理,合理控制费用支出规模,优化费用支出结构,避免各项费用刚性增长。要深刻认识目前国际国内经济形势的严峻性和复杂性,增强危机意识和忧患意识,共克时艰,避免进一步拉大行业收入水平与社会平均收入水平的差距。要合理控制高管人员薪酬,坚决防止脱离国情、经济形势、行业发展以及企业自身实际发放过高薪酬。要加强对经营管理费用的控制和审查,坚决遏制违规开支和讲排场、摆阔气等奢侈浪费行为。要进一步完善财务制度,严肃财务纪律,加强对各项费用开支的管理,提高资金使用效益,节支增效。

八、加强财务分析与风险预警,提高战略决策能力。财务风险分析和预警是企业控制未来财务风险的重要方法,也是进行经营决策的重要依据。银行业金融机构要准确把握宏观经济形势和市场发展变化,高度关注宏观经济运行信息及重要指标,合理确定各项财务指标和目标任务,科学预判未来财务活动和财务成果。要加强经济、财务、市场、政策等信息体系建设,强化财务风险分析和预警与企业发展战略的相互衔接,合理运用财务风险分析和预测方法,提高财务管理水平,提升战略决策能力。

九、深化公司治理改革,维护出资人利益。公司治理结构是现代企业制度的核心内容。近年来,大型国有银行通过股份制改革和公开发行上市,初步搭建了公司治理架构,但公司治理的理念和实际运作机制需要进一步完善。要坚持以股东利益最大化为核心,不断改进经营管理,切实维护出资人权益,妥善处理好国家、企业、个人之间的利益关系。要按《公司法》要求,在股东大会、董事会、监事会、高级管理层之间建立清晰的职责边界和有效制衡的运作机制。要强化股权董事和独立董事作用,董事会及董事必须切实履行监督职责以及对企业的“忠诚义务”、“看管责任”。要有效发挥监事会的监督作用,加大监事会对董事会及高级管理层的质询和监督力度。

财政部 银监会

二○○九年五月二十六日


西藏自治区通信线路保护办法

西藏自治区人民政府


西藏自治区通信线路保护办法

西藏自治区人民政府令第32号


  《西藏自治区通信线路保护办法》,已经1999年1月26日自治区人民政府第2次常务会议通过,现予发布施行。
  

自治区主席 列确
二000年十月十九日


西藏自治区通信线路保护办法


  第一条 为保护通信线路,维护国家利益和用户权益,根据《西藏自治区通信管理条例》及有关规定,结合我区实际,制定本办法。
  第二条 本办法所称通信线路,包括:
  (一)架空线路一电杆、电线、电缆、光缆、线担、隔电子、拉线及其他附属设备;
  (二)埋设线路一地下、水底、管道电缆、光缆,人孔、标石、标志、水线标志牌、无人值守载波增音站、电缆充气站及其他附属设备; (三)无线线路一无人值守微波站,微波无源反射板,无线电收、发信天线,微波和卫星通信地面站的天线,天线馈线的杆塔、导线、波导、基站、直放站、铁塔及其他附属设备。
  第三条 各级人民政府应当加强对保护通信线路工作的领导,坚持专业护线与群众护线相结合的原则,开展护线联防,将护线工作纳入综合治理考评范围。在通信线路遭受自然灾害和人为破坏时,应当立即组织力量协助通信部门进行抢修。执行通信抢修任务的车辆,有关部门应予以优先放行。
  各级通信主管部门应当积极开展保护通信线路的宣传教育,加强通信线路的安全防范和监督检查工作,保证本办法的实施。
  各级公安机关应当切实加强对破坏通信线路案件的查处工作,积极配合通信主管部门和司法机关打击破坏通信线路的违法犯罪活动。
  第四条 任何单位和个人都有保护通信线路的义务,有权检举揭发和制止破坏通信线路、危害通信安全的行为。
  第五条 设置电杆和埋设电缆、光缆应当尽量节约用地,少占或者不占耕地。确须占用耕地、草场、公路的,各级人民政府有关部门应当给予积极配合。
  第六条 各级人民政府审批工程建设项目用地时,应当充分考虑通信保密和安全。
  新建、改建城镇道路、桥梁、隧道时,城建部门应当根据城镇建设规划的需要和国家规定的电信技术标准,预设通信地下管线或者预留位置。
  第七条 在城镇和工矿区建设通信线路,应当依照国家规定的电信技术标准纳入城镇管线综合规划,尽量与道路及其他管网同步建设。
  第八条 通信线路一般不得迁改。
  通信主管部门需要迁改现有设备、设施时,除抢修通信线路障碍等紧急情况外,应当事先征得有关单位的同意,事后按照原标准负责恢复。
  其他单位和个人需要迁改通信线路时,应当事先征得通信主管部门的同意,在不低于原设施功能的前提下予以迁改。迁改工程所需费用和材料由提出迁改的单位承担。
  第九条 通信线路沿线附近兴建或者改建道路、桥梁、涵洞、房屋、农田水利工程或者敷设管道、架设线路、植树造林、开沟、挖渠、运输超高大物件等,如有可能危及通信线路安全,影响通信畅通的,应当事先征得通信主管部门同意,并采取有效的技术防范措施后,方可进行。
  第十条 铺设输电线路、广播线路、兴建有腐蚀性排放的工厂等可能产生危害和干扰影响通信线路设备和通信畅通的,应当事先征得通信主管部门的同意,并采取必要的保护措施。
  第十一条 树木与通信线路之间应当保持规定的标准距离。
  因树木自然生长影响通信线路安全时,通信主管部门应当与林木管护单位协商,及时修剪。
  发生自然灾害或者突发事故等紧急情况时,通信部主管部门可以修剪危及通信线路安全的树木,确保通信安全。
  第十二条 除公安等有关部门指定的废旧通信器材回收单位外,其他任何单位和个人不得收购废旧电线、电缆、光缆等通信器材。
  出售废旧通信器材,必须持有证明。
  严禁收购无单位证明或者个人出售的废旧通信器材。收购单位在收购过程中,发现有盗卖、变卖通信器材的非法行为或者可疑线索的,应当及时向公安机关或者通信主管部门报告。
  第十三条 禁止下列危害或者损坏通信线路设施安全的行为:
  (一)在危及通信线路安全的范围内进行爆破、堆放易燃易爆物品;
  (二)损坏或者擅自移动电杆、拉线、天线、天线馈线杆塔、载波增音站、光缆中继站和微波站,以及地面上的标石、标志、宣传牌;
  (三)攀登电杆、拉线杆塔及其他附属设备;
  (四)在电杆、拉线、天线、天线馈线杆塔、支架及其他附属设备上拴牲畜,搭挂电灯线、电力线、广播线或者在通信线路上搭挂广播喇叭和电视机天线;
  (五)向电杆、电线、隔电子、电缆、光缆、天线、天线馈线以及线路附属设备射击、抛掷杂物;
  (六)未经无线电管理机构和通信主管部门同意,在一级干线微波、卫星通道净空控制范围内新建或者修建影响通信的建筑物和构筑物;
  (七)未经通信主管部门许可,占用或者挪用建筑物内通信管线,擅自迁改线路;
  (八)在埋有地下电缆、光缆等管线土方和规定的侧向,架空明线下方进行钻探、堆放笨重物品、垃圾、矿渣或者倾倒含有酸、碱、盐的液体;
  (九)在设有过江河电缆、光缆的水域内抛锚、挖沙、炸鱼;
  (十)在地下电缆、光缆两侧一米范围内建屋搭棚,或者在地下电缆、光缆三米范围内挖沙取土和设置厕所、粪池、牲畜圈、沼气池等可能引起电缆、光缆腐蚀的建筑;
  (十一)在市区内电缆、光缆两侧零点七五米的范围内以及在市区外电缆、光缆两侧各二米的范围内植树;
  (十二)偷盗电杆、电线、电缆、光缆等通信线路设施;
  (十三)利用技术手段盗听通信秘密、危害通信安全;(十四)其他危及通信线路安全的行为。
  第十四条 单位和个人有下列行为之一的,由县级以上人民政府或者通信主管部门给予表扬和奖励:
  (一)保护通信线路设施做出重大贡献的;
  (二)发现通信设施隐患及时报告或者排除险情的;
  (三)协助通信部门维护、抢修通信设施事迹突出的;
  (四)制止或者检举揭发损毁、盗窃、破坏通信设施行为和利用通信设施从事违法活动的;
  (五)在通信线路保护中有其他突出成绩的。
  第十五条 违反本办法第十三条规定,危害、损坏或者阻断通信线路的,由通信主管部门责令恢复原状、承担修复费用、保护费用、搬迁费用和赔偿阻断通信所造成的经济损失;有犯罪嫌疑的,移交司法机关处理。
  第十六条 盗窃通信线路或者利用技术手段危害通信安全的,以及非法收购通信器材的,由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的有关规定处罚;有犯罪嫌疑的,移交司法机关处理。
  第十七条 通信主管部门工作人员违章作业、玩忽职守造成通信线路设施损坏、阻断通信的,由通信部门视情节轻重,给予行政处分;有犯罪嫌疑的,移交司法机关处理。
  第十八条 当事人对行政处罚决定不服的,可依法审请行政复议或提起行政诉讼。
  第十九条 违反其他规定,按有关法律、法规处理。
  第二十条 本办法应用中的具体问题由自治区通信主管部门负责解释。
  第二十一条 本办法自发布之日起施行。